转载我带教的规培生叶国杰的体会文章。作为一名资深消化内科医生，有责任，也有义务对年轻医生言传身教！有时候，我也会发脾气，也会吵人，但是，那绝对是为了年轻的医生们好！希望能有越来越多的年轻医生，在追踪先进科学技术的同时，不要放弃最基本的知识学习和技能训练！
跟着梁宝松教授学诊断-----“腹痛到心扉”
我是级省医内科规培学员叶国杰。今天，是星期一，这是一周里病人就诊量最多，门诊医生最繁忙的一天。怀揣着求学心态来到东区门诊二楼44号消化诊室。见到了仰慕已久的梁宝松老师，今天就要在这个诊室学习消化病诊断的奥秘了。
就在今天上午，我坐在梁老师身旁，梁老师不间歇的对每一位就诊患者给予认真详细的问诊，规范的体格检查，并且给予患者耐心的解释和诊疗。其中最让我印象深刻的是一位中年的腹痛患者。
大约上午九点的时候，推门进来一个中年的男性病人，他中等的身材，体型偏瘦，刚刚56岁，慢性疾病病容，显然是长期疾病的结果。坐下来之后梁老师开始了详细的问诊：“你这是那里不舒服？多长时间了？”，患者指着自己左上腹的位置，并向剑突位置滑动，然后用手掌放在这一片皮肤外面说：“大夫，我这里疼痛有10个月了，大概从10个月前开始，我的这一块就经常疼痛，也没有什么规律，这疼痛说来就来，每次疼痛起来特别不舒服！”，“你这里疼痛，每次发作能够持续多长时间？”，“我这有时候打嗝，嗳气，有时候还有反酸、烧心，前一医院就诊，胃镜也做了，说是有胃炎、食管炎，医生给我开了治疗胃炎的药物，吃了有20天，感觉都没有减轻”。有关上腹部疼痛，梁老师给我讲了腹痛的诊断思路，他要求我：1.首先考虑局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身疾病；5.主动脉夹层等少见病；6.排除了这些器质性疾病，还要考虑功能性疾病。按照梁老师教给我的诊断思维，我开始考虑鉴别：1.带状疱疹：视诊患者疼痛周围皮肤，未见异常皮肤疱疹、红斑等改变。2.慢性胃炎、胃溃疡：溃疡或不愈合的伤口容易引起严重和持续的腹痛。胃和消化性溃疡最常见的原因是幽门螺杆菌和过度或持续使用非甾体抗炎药（NSAIDs），患者已经规律服用足够疗程的药物，但是患者缓解不明确。3.反流性食管炎：患者虽然有反酸烧心的症状，胃镜也已经正式食管炎的存在，但是在疗程的药物治疗后，仍有间断的症状。4，胆囊结石、胆囊炎发作：患者有腹痛症状，但是与饮食高脂食物没有关系，胆囊触痛点阴性，肝区叩击痛阴性。5.胃肠胀气：当小肠中的细菌分解身体所不能耐受的食物时，就会产生胀气。肠道内气体压力的增加会引起剧烈的疼痛。胀气也可引起腹部胀气、嗳气、胸闷，患者腹部触诊软，只有剑突下轻微触痛。6.泌尿系结石：患者无泌尿系疾病病史，无小便异常，体格检查肾区叩击痛阴性。7.肌肉拉伤或肌肉紧张：因为许多日常活动需要使用腹部肌肉，损伤或劳损是常见的。在腹部触诊时，让病人紧腹壁，患者触痛减轻，考虑患者腹痛仍为内脏性疼痛。不常见的腹痛原因包括：如食物中毒、心脏病、癌症等。然后梁老师给予患者做了详细的体格检查，患者腹软，剑突部位仅有轻微的压痛，肝脾触诊未及异常，肾区无叩击痛，可以排除一些常见的腹痛原因。然而患者腹痛的原因不能排除不常见的疾病。
然后梁老师给予患者做了详细的体格检查，患者腹软，剑突部位仅有轻微的压痛，肝脾触诊未及异常，肾区无叩击痛，可以排除一些常见的腹痛原因。然而患者腹痛的原因不能排除不常见的疾病。梁老师打断他的话说：“你现在必须告诉我这里疼痛每次犯病持续多长时间？我给你几个时间段，比如几秒钟，几分钟或者几个小时！”，患者继医院消化内科就诊，用药效果差什么的，梁老师再次打断他：“我问的问题很重要，现在需要直接回答我的问题，每次疼痛多长时间？”，“嗯，每次有几分钟吧。”，这句话马上引起了梁老师的警惕！这几分钟持续时间的疼痛，和心源性性的疼痛有相同的地方，并不同于食管或者胃疾病引起的疼痛！“你再详细告诉我，你的疼痛每次都是什么情况下发作？有没有胸闷气短？有没有往别的地方窜着疼？和活动，干活，情绪激动有关系吗？怎么缓解的？有没有看过心脏，有没有得过心脏疾病？”，这时候患者终于明白了问题的重要性，认真的说起自己的病情：“每次劳累的时候犯病多，情绪不好的时候也犯过病，走路急了也犯病，停下来歇歇就不疼了，有时候疼的时候，整个左侧胳膊都不舒服，疼的时候有点闷。但是我做过心脏的检查，这不，检查心电图人家大夫也说没有大事。”，梁老师继续问了句：“你做这个心电图的时候有疼么？”，患者若有所思的说：“做心电图的的时候没有疼。”，根据这些症状的问诊，梁老师高度怀疑这个患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，和这个病人谈了大致的诊疗看法。可是，这个患者还是将信将疑。梁老师继续耐心的解释：说“你的食管炎确实有，胃炎也确实存在，但是，你说的这个主要症状和这些疾病不相符合！而且，你按照食管炎和胃炎治疗效果不好！按照我们诊断学的要求，治疗效果不好，首先考虑诊断有问题！所以，我认为你必须检查活动平板，你赶紧去吧，如果是心脏病，就需要去心内科看诊了！”。开好了检查单，患者就走了。大概09：40分的时候，患者拿着活动平板的结果回来了，果然结果显示阳性！也就是说，这个患者很可能就是冠心病，心绞痛。梁老师安排他去心内科看诊，也许他需要做冠脉造影检查，心内科的医生会根据具体情况，采取药物治疗，支架置入甚至是外科搭桥！
之后梁老师教导我说：“也许大家会像那个患者一样存在这样的疑问，为什么他反复的心电图检查似乎没有大问题，但是这活动平板却有事了呢？那是因为，心电图本身对冠脉缺血狭窄的诊断并不敏感，而活动之后心脏负荷加重，这冠心病也就原形毕露了！所以对于来就诊的任何一个患者，要给与足够的重视，多种思维进行鉴别诊疗疾病，不要被患者的表征影响疾病的判断。这看诊，不能被检查牵着鼻子走！所有的诊断，离不开详细的问诊，认真的体检，合理的辅助检查，科学的逻辑思维，必须做好基础理论，基本知识和基本技能的学习，否则，一切都是空中楼阁！”
今天一天，梁老师看诊了80位患者，耳濡目染，我也亲身体会了做一个好医生的不易！我也体会到了自己诊断思路的欠缺，我会向梁老师看齐，努力打好基础，争取做一个让人民放心的好医生！医院规培生叶国杰
下午下班前和梁老师的合影
那个患者的活动平板检查结果
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