中国医药教育协会胃肠超声学组分享
一例胃镜活检阴性的胃粘膜下肿瘤的诊疗过程
作者：吴松松，龚国贤，郑建民，张翔
单位：医院超声科
●患者，男，27岁，反复进食后腹胀、恶心、呕吐1个月余。
?现病史：入院前一个月无明显诱因出现左脐侧腹胀，伴进食后恶心、呕吐、反酸，食欲正常，但进食量稍减少，就诊我院门诊。查胃镜示：胃窦狭窄，胃窦前壁巨大不规则隆起，活检组织脆，易出血，镜下诊断慢性浅表性胃炎，胃窦狭窄待查。病理示：（窦后）浅表胃移行区粘膜，间质中量慢性炎症细胞及少量急性炎症细胞浸润，并见两个淋巴结；（胃前）浅表胃移行区粘膜，间质中量慢性炎症细胞及少量急性炎症细胞浸润。进一步消化系超声检查：腹膜后幽门处周边多发淋巴结。后查上腹部CT平扫+增强示：胃窦部胃壁不均匀增厚（大小约51mm×38mm），病灶凸向胃腔，官腔变窄，增强后CT值95-HU，考虑间质瘤或淋巴瘤可能。门诊拟“胃癌”收入院。
?既往史：患者无恶性肿瘤病史。
?专科检查：左锁骨上淋巴结未触及肿大。全腹软、无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），叩诊鼓音，移动性浊音阴性，振水音阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音约4次/分。肛门生殖器未查。
?实验室检查：查血CA：.9U/ml（升高）。血常规、血凝全套、DIC、生化全套、尿常规、癌胚抗原、CA均无异常。
●胃镜活检：
?外院胃镜及胃镜下活检病理：医院胃镜检查，提示：“幽门梗阻，慢性胃炎”，胃镜活检：慢性胃炎。
?转诊我院，门诊胃镜提示（.7.27）：胃窦狭窄，胃窦前壁巨大不规则隆起，活检组织脆，易出血，镜下诊断慢性浅表性胃炎，胃窦狭窄待查，病理提示：（窦后）浅表胃移行区粘膜，间质中量慢性炎症细胞及少量急性炎症细胞浸润，并见两个淋巴结；（胃前）浅表胃移行区粘膜，间质中量慢性炎症细胞及少量急性炎症细胞浸润。
●门诊上腹部CT平扫+增强示（.8.4）：
?提示：胃窦部胃壁不均匀增厚（大小约51mm×38mm），病灶凸向胃腔，官腔变窄，增强后CT值95-HU，考虑间质瘤或淋巴瘤可能。
?平扫图：
?动脉期增强图：
?静脉期增强图：
●入院后行胃充盈超声检查（.8.9）：
?超声所见：胃窦部壁厚达22mm，胃腔狭窄。（下图示）
并见14mm×6mm溃疡。（下图示）
增厚的胃壁内可见较丰富血流信号。（下图示）
胃周淋巴结。（下图示）
?超声报告描述：胃窦部（幽门窦）前壁及小弯侧胃壁明显增厚，回声紊乱，最厚处达22mm，长度范围约70mm，层次结构消失，粘膜面见多发溃疡凹陷：其一较深者深约14mm、宽约6mm，其一较大者深约6mm，宽约17mm，基底厚约4mm，环堤厚约9mm，幽门窦部局部胃腔明显狭窄，造影剂通过缓慢，CDFI：幽门窦部增厚的胃壁内见丰富血流信号，PW:PS=15CM/S,RI=0.57。
?超声提示：胃窦部（幽门窦）实性占位并多发溃疡形成、幽门不全梗阻，性质待定，考虑：淋巴瘤或粘膜下Ca。
?检查过程超声诊断思路：胃腔狭窄，幽门梗阻，粘膜层似完整，局部胃壁明显增厚，而胃镜多次活检阴性，综合CT检查，考虑粘膜下癌这一特殊类型可能，临床亦怀疑“外生型”胃癌，遂行超声引导下经皮穿刺活检。
●超声引导下活检（.8.9）：胃小弯处胃壁肿物穿刺，送检穿刺标本，平滑肌组织中见未分化癌细胞浸润。
●完善相关检查后，临床诊断：胃窦低分化腺癌并周围淋巴结转移，后转我院肿瘤外科全麻下行“根治性远侧胃大部切除术”（.8.20）：
?术中所见：肿瘤位于胃窦小弯侧，弥漫浸润，范围约6cm×5cm×4cm，侵出浆膜，侵犯横结肠系膜全层，表面呈结节状。
?术后病理回报：胃窦后壁蕈伞型肝样腺癌，侵出浆膜层，似位于粘膜下至浆膜，粘膜尚完好，胃周淋巴结均未见转移。
●术后化疗（.9—.5）：术后共行6次化疗。
第5次化疗时出现盆腹腔及直肠转移，并有腹水、肠梗阻，第6次化疗后放弃治疗。第5次化疗时，腹水检测结果：见少量重度核异质细胞。（.5.9）
●小结：
超声检查，清楚地显示了胃壁明显增厚，以粘膜下增厚为主，胃壁层次结构消失，表面见溃疡凹陷，除溃疡处外粘膜层尚完整，胃窦部胃腔狭窄，明确了幽门梗阻病因，考虑病灶位于粘膜下。
●鉴别诊断：
1、淋巴瘤：回声较低，胃壁一般较柔软、较少出现幽门梗阻，全身一般情况通常较好。
2、间质瘤：一般有明确的肿块，较少出现幽门梗阻。
3、急性胃窦炎：起病急，病程短，胃壁层次结构清楚。
●讨论：
医院胃镜检查，提示：“幽门梗阻，慢性胃炎”，后转诊我院，门诊胃镜提示：胃窦狭窄，胃窦前壁巨大不规则隆起，活检组织脆，易出血，镜下诊断慢性浅表性胃炎，胃窦狭窄待查，病理提示：浅表胃移行区粘膜，间质中量慢性炎症细胞及少量急性炎症细胞浸润。CT增强扫描：胃窦部胃壁不均匀增厚，考虑：间质瘤或淋巴瘤可能。胃超声检查：清楚显示胃壁明显增厚，以粘膜下增厚为主，胃壁层次结构消失，表面见溃疡凹陷，除溃疡处外粘膜层尚完整，胃窦部胃腔狭窄，幽门不全梗阻，考虑：粘膜下癌未排除，建议超声引导下穿刺活检。而后于超声引导下经皮胃壁肿物穿刺活检，病理结果示：胃小弯处胃壁肿物，送检穿刺标本，平滑肌组织中见未分化癌细胞浸润。诊断明确，于我院肿瘤外科全麻下行“根治性远侧胃大部切除术”，术后病理回报：胃窦后壁蕈伞型肝样腺癌，侵出浆膜层，似位于粘膜下至浆膜，粘膜尚完好。
●总结：胃镜能清楚显示粘膜病变，但此病例，因病灶位于粘膜下，曾2次胃镜活检均未能找到癌细胞，胃粘膜下癌，当胃镜活检未能进行“挖坑”试活检时常常出现假阴性，而超声能清晰显示黏膜下情况、肿瘤的浸润深度，还可进行TNM分期，同时精准引导经皮穿刺活检，有效提高这种特殊类型胃癌的诊断率，凸显超声的优势，弥补了胃镜的不足，具有重要临床价值。
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