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一、患者信息及影像
患者：男性，29岁
主诉:15年前因左侧股骨近端骨囊肿行手术治疗，术后恢复良好；6年前因摔倒致左髋部疼痛，活动受限，采取保守治疗后，症状明显好转；20天前上楼梯时无明显诱因的出现左侧髋部疼痛，活动受限，保守治疗效果不佳，遂来我院就诊。
现病史：无。
既往史：无。
实验室检查：实验室检查未见明显异常。
超声：无。
CT/MRI扫描：无。
查体：左髋部无明显肿胀，髋周无明显触痛，髋关节外侧及腹股沟中点处压痛（+），髋关节主动活动明显受限，伴明显活动痛，左下肢轴向叩击痛（+）。
二、病例问答挑战
问题一医看
答案解读：D
解析：病变位于左侧股骨颈部，呈囊状、膨胀性、溶骨性骨质破坏；CT平扫可见病变呈等低密度影，内可见稍高密度分隔影，软组织窗呈多发液-液平面。病灶周围局部骨皮质连续性显示中断，并不是恶性病变的绝对征象，因此D选项不正确。
问题二在提供的MRI图像上，关于病灶影像学特点描述，下列正确的是（多选）
AT1WI病灶呈低信号为主的混杂信号影
BT2WI病灶呈多发囊状混杂高信号影
C病灶T2脂肪抑制序列可见多发液-液平面
D病灶内可见低信号的分隔影形成
E病变周围软组织T2脂肪抑制序列呈高信号
答案解读：ABCDE
解析：病变T1WI呈低信号，内可见稍高信号影，T2WI呈囊状混杂高信号，可见明显液-液平面，平面上层为高信号，平面下层为低信号，T2脂肪抑制序列呈明显液-液平面改变，内可见低信号的分隔影，病变周围软组织呈长T1、长T2异常信号。
问题三根据以上临床资料与影像学特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项
A骨巨细胞瘤
B动脉瘤样骨囊肿
C毛细血管扩张性骨肉瘤
D非骨化性纤维瘤
E软骨粘液样纤维瘤
答案解读：B
解析：病变位于左侧股骨颈部，CT上病灶呈等低密度影，局部骨皮质可见中断，病灶周围未见明显软组织肿块形成；MRI呈多发囊状长T1、长T2异常信号影，内可见低信号的分隔影；轴位T2WI及T2脂肪抑制序列病灶可见多发液-液平面，支持动脉瘤样骨囊肿诊断。
三、诊断分析思路
本病例的读片思路动脉瘤样骨囊肿（ABC）为一原因不明的肿瘤样病变，分为原发性及继发性两种；继发性ABC主要是在骨内原有病变的基础上发生的，原有病变可以是良性，也可以是恶性；病灶主要由大小不等的血腔构成，其内充满暗红色的血液，血腔内衬薄的成纤维细胞和多核破骨细胞型巨细胞，囊壁之间为柔软而易碎的肉芽肿样组织、呈灰白、白色或棕色。各年龄均可发病，以10-20岁多见，临床症状一般比较轻微，主要为局部疼痛，呈侵袭性发病。
动脉瘤样骨囊肿目前主要的治疗方法是刮除植骨术；术前要充分估计有大量出血的可能。对于脊柱等不易手术切除部位可行放疗，效果较好，但是对于儿童行放疗有破坏骨骺和恶变的可能。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点1）手术病理：证实为动脉瘤样骨囊肿。
2）诊断要点：病变为青年男性，有左侧股骨近端囊肿切除病史，病变位于左侧股骨颈部，CT上病灶呈等低密度影，局部骨皮质连续性可见中断，病灶周围未见明显软组织肿块形成；MRI呈多发囊状长T1、长T2异常信号影，内可见低信号的分隔影；轴位T2WI及T2脂肪抑制序列病灶可见多发液-液平面；综上影像学表现，考虑为动脉瘤样骨囊肿。
鉴别诊断1）骨巨细胞瘤：骨巨细胞瘤多发生在四肢长骨干骺愈合后的骨端，呈偏心性、囊性、膨胀性生长，其内可见纤细的骨嵴，呈分房样改变；本例病变发生于股骨颈部，与骨巨细胞瘤好发部位不符，病灶内可见多发液-液平面，因此排除骨巨细胞瘤的诊断。
2）软骨粘液样纤维瘤：早期以粘液样成分为主，随疾病发展粘液样成分发生软骨样转化或纤维化，晚期可见软骨基质钙化或骨化；病变多位于四肢长骨干骺端，呈偏心性、膨胀性骨质破坏，边缘可见硬化，髓侧较清楚，皮质侧可突破皮质向周围软组织发展；病灶内可见纤细不均的分隔，钙化少见，液-液平面少见；本病例周围无明显硬化，无软组织受侵，且呈多发囊状长T1、长T2信号，内可见多发液-液平面，病灶内未见钙化及骨化影，与软骨粘液样纤维瘤的影像表现不相符。
3）非骨化性纤维瘤：好发于长管状骨干骺端，表现为局限于骨皮质内或皮质下圆形或椭圆形骨质破环区，病变长轴多平行于骨干，边缘有硬化，以髓腔侧明显，皮质膨胀变薄或中断，无骨膜新生骨及软组织肿块；本病例无骨质硬化，且以多发分房状、囊状影像表现为主，与非骨化纤维瘤表现不符。
4）毛细血管扩张性骨肉瘤：病变呈渗透性、虫蚀样骨质破坏，可穿破骨皮质形成软组织肿块；本病例呈囊状、膨胀性骨质破坏，与毛细血管扩张性骨肉瘤影像学表现不符。
病例供稿：医院影像科甄俊平
专家点评动脉瘤样骨囊肿（ABC）为一原因不明的肿瘤样病变，分为原发性及继发性两种。病灶主要由大小不等的血腔构成，其内充满暗红色的血液，血腔内衬薄的成纤维细胞和多核破骨细胞型巨细胞，囊壁之间为柔软而易碎的肉芽肿样组织、呈灰白、白色或棕色。
动脉瘤样骨囊肿好发于长骨干骺端，X线平片多表现为膨胀性囊状透亮区，骨壳菲薄，囊内可有粗细不等的骨小梁状分隔或骨嵴；CT呈多囊状骨质破坏，破坏区内可见多个含液囊腔，有时可见液-液平面。囊腔间隔为软组织密度；MRIT2WI序列显示液-液平面较为明显，上层多为高信号，可能为血清液或高铁血红蛋白；下层为低信号，可能为细胞及碎裂细胞产物。
本病例位于股骨颈部，呈多房囊状改变，CT表现为等低密度影，其内未见明显骨化及钙化影，局部骨皮质连续性中断；软组织窗可见病灶内稍高信号的分隔影，周围软组织未见受侵；MRI病灶呈多发囊状等长T1、长T2异常信号影，T2脂肪抑制序列呈高信号，内可见低信号的分隔及明显的液-液平面。并且该病人左侧股骨近端有过骨囊肿切除病史，符合继发性动脉瘤样骨囊肿的发病因素，结合影像学表现，最终诊断为动脉瘤样骨囊肿。
点评专家：山东省医学影像研究所田军
医看
参考文献：
1.FlontP,Kolacinska-FlontM,NiedzielskiK.A北京治疗白癜风哪里医院权威北京哪家白癜风医院治疗好