患者女性，42岁，年5月门诊就诊。
一、主诉
反复咳嗽2年。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者为中年女性，以反复咳嗽2年为主诉就诊。咳嗽是患者就诊的主要症状，同时也是很多疾病可能出现的临床症状之一。问诊的主要目的是围绕着咳嗽的鉴别诊断寻找咳嗽的病因，为诊断和治疗提供依据。临床上通常将咳嗽时间≥8周，以咳嗽为主要表现，胸部X线检查无明显病变者称为不明原因的慢性咳嗽。慢性咳嗽的病因很多，可能有上气道疾病（如鼻炎、鼻窦炎等）、呼吸系统疾病（咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、支气管内膜结核等）、消化系统疾病（如反流性食管炎）等等。因此在病史询问中，要深入细致，按照咳嗽的诊断程序，循序渐进，注意鉴别诊断的病史询问。
（二）问诊主要内容及目的
1.现病史询问
重点询问咳嗽的特点，如是干性咳嗽、湿性咳嗽还是刺激性咳嗽；是白天咳嗽、夜间咳嗽还是凌晨咳嗽；哪些因素诱咳嗽；咳嗽有无季节性；咳嗽的缓解方式是自行缓解还是用药物缓解，用何种药物缓解；还要询问咳嗽的伴随症状，如是否伴随流涕、咳痰、气短、喘息、呼吸困难、咯血、发热、胸痛等；患者慢性咳嗽的病史较长，达2年，要医院就诊，是否行胸部X线检查，检查结果如何。还要询问药物治疗的情况及治疗的反应。
2.既往史询问
按照咳嗽的诊断程序，首先应当询问有无高血压病史，有无服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物史，以除外ACEI类药物引起的咳嗽。要注意询问是否有过敏史、过敏性鼻炎史、肺结核病史、心血管疾病史、胃炎或胃溃疡病史，以便与引起咳嗽症状的其他疾病鉴别。
3.个人史询问
吸烟史；有何种爱好，如饲养宠物等；居住环境是否潮湿，是否居住在新装修的房屋；个人职业史，是否有职业性过敏物质接触史。
（三）问诊结果及思维提示
问诊结果:
患者2年来反复咳嗽，多在冬春和秋冬季节交替时发生。以干咳为主，偶有少许白痰，咽部痒感。有夜间咳嗽，多凌晨咳嗽，重时可因咳嗽致醒，伴气短，坐起后咳嗽症状逐渐缓解。晨起经常打喷嚏，流清水样鼻涕，在空调的房间里也出现上述症状。有时有鼻后滴流感，鼻部分泌物从后鼻道滴咽部。香烟、油烟气味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持续时间长，不易缓解。有胸部不适感。医院，做血常规、支原体抗体化验、心电图及胸部X线等各项检查均未见异常。诊断过支气管炎、咽炎、呼吸道感染，应用抗生素、止咳药等治疗无明显效果。曾就诊于耳鼻喉科，诊断过敏性鼻炎，间断口服抗过敏药稍有效果。发病时无发热、盗汗、乏力、心悸等症状。
患者既往健康，无高血压、消化系统疾病史；18岁时曾患肺结核，已治愈。无烟酒嗜好；3年前饲养一宠物狗，无职业性粉尘接触史。
思维提示
通过详细询问病史，总结患者咳嗽的特点为干咳，有夜间咳嗽，抗炎止咳治疗无效；有过敏性鼻炎史，有鼻后滴流症状；气道呈高反应状态，对刺激气味敏感。无高血压病史，除外ACEI类药物性咳嗽。诊断思路考虑为过敏性鼻炎合并咳嗽变异型哮喘可能性大。
三、体格检查
体格检查结果:患者一般状况好，血压、呼吸、脉搏、体温均正常。鼻黏膜苍白，咽部充血，扁桃体不大。肺部听诊呼吸音清，无干湿啰音，心脏查体无异常，腹部四肢未见异常。
思维提示
体格检查仅在鼻咽部发现稍有异常，余各部位通过检查均未见异常按照慢性咳嗽的诊断程序选择辅助检查，进一步明确咳嗽的病因，寻找咳嗽变异型哮喘的诊断依据，并注意排除其他疾病。
四、辅助检查
（一）初步检查内容及目的
1.胸部影像学检查患者院外带来胸片一份，右肺尖有钙化灶，因患者既往有肺结核病史，需进一步做肺CT检查，注意肺部有无结核活动性病变。
2.肺功能检查患者2年来因咳医院，但从未行肺功能检查，肺通气功能检查正常时，支气管激发试验对咳嗽变异型哮喘的诊断非常重要。
3.诱导痰检测当肺通气功能检查正常，支气管激发试验阴性时，诱导痰的细胞学检查非常重要，如果诱导痰中嗜酸细胞计数增加≥3％，有助于嗜酸细胞性支气管炎的诊断。
（二）检查结果及思维提示
1.肺CT检查结果右肺上叶后段见斑块样钙化灶，无浸润病变。
2.肺功能检查结果肺通气功能正常，小气道功能轻度降低，具体数值如下:用力肺活量（FVC）占预计值86％，第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值84％，50％肺活量位的最大呼气流速（Vmax50）占预计值72％，25％肺活量位的最大呼气流速（Vmax25）占预计值68％。支气管激发试验阳性:在吸入第三个浓度的乙酰甲胆碱后，患者咳嗽剧烈，FEV1较基础值下降21％，中期呼气流速（FEF25-75）较基础值下降32％。立即终止支气管激发试验（一般检查时吸入5个浓度的乙酰甲胆碱），吸入沙丁胺醇气雾剂ug，15分钟后咳嗽症状缓解，再行肺功能检查恢复正常。
3.诱导痰细胞学检查嗜酸细胞占18％
思维提示:通过上述辅助检查，肺CT进一步除外活动性肺结核；肺功能检查提示小气道功能轻度降低，支气管激发试验阳性；诱导痰嗜酸细胞增高＞3％。检查结果为咳嗽变异型哮喘的诊断提供了重要依据，诱导痰中嗜酸细胞增高提示为过敏性的咳嗽变异型哮喘。应建议患者查找过敏原，避开已知的过敏原，防止过敏性因素造成气道高反应。
因下一步的病因治疗需使用糖皮质激素，治疗前需做PPD试验，进一步除外活动性肺结核，以避免吸入激素治疗对结核的不利影响。
4.血清过敏原检测结果猫狗皮毛（＋），总IgE升高外周血嗜酸细胞增高（9.8％）
5.PPD试验局部硬结直径5mm（＋）。
6.痰涂片查结核阴性。
思维提示:上述检查结果结合病史，诊断过敏性鼻炎合并咳嗽变异型哮喘，猫狗皮毛过敏。肺结核无活动性，可开始治疗。
五、治疗方案及理由.
（一）治疗方案
1.脱离过敏原放弃饲养宠物狗的习惯。
2.过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘联合治疗布地奈德/福莫特罗吸入剂ug/4.5g每日2次吸入，指导吸药方法，吸药后漱口。孟鲁司特10mg每日1次口服。1个月后复诊。
（二）理由
患者咳嗽时间长，气道反应性高，有夜间咳嗽症状，甚至因咳嗽致醒。故选用吸入糖皮质激素联合长效β2-受体激动剂（LABA）治疗，LABA扩张支气管作用的时间长达12小时，能够控制夜间咳嗽症状。糖皮质激素与LABA联合使用有协同作用。孟鲁司特是白三烯受体拮抗剂，对过敏性鼻炎和哮喘均有治疗作用，适合于过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘的治疗，起到上下呼吸道共同治疗的作用。
六、治疗效果及思维提示
治疗效果：1个月后患者门诊复诊，诉遵医嘱已放弃养狗，按时用药，鼻塞、流涕症状明显减少，鼻后滴流感消失。咳嗽症状有缓解，1个月中没有发生凌晨咳嗽致醒的情况。但有时晚上平卧位睡前仍有咳嗽，伴有胸闷不适感。
复查诱导痰细胞学计数，嗜酸细胞下降至10％，证实气道抗炎治疗有效。
思维提示:按照咳嗽的病因诊断过敏性鼻炎合并咳嗽变异型哮喘治疗1个月，过敏性鼻炎症状已得到控制；诱导痰中嗜酸细胞降低，气道炎症得到控制；咳嗽症状也有缓解，但尚没有完全缓解，患者还有睡前平卧位时咳嗽，伴有胸闷不适感。是否还有其他的病因？按照慢性咳嗽的诊断程序，慢性咳嗽病因考虑需除外支气管内膜结核和胃食管反流性咳嗽围绕此两种疾病需进一步检查。支气管黏膜结核需行纤维支气管镜检查，胃食管反流需行24小时食管pH值监测确诊。
七、进一步辅助检查及思维提示
1.纤维支气管镜检查纤维支气管镜下气管和支气管黏膜光滑，未见异常，除外支气管内膜结核。因支气管内膜结核在胸部影像学上可没有任何异常表现，主要依靠痰涂片查结核菌和纤维支气管镜检查。
2.纤维胃镜检查慢性胃炎。
思维提示:经上述特殊检查，纤维支气管镜检查除外了支气管内膜结核。纤维胃镜检查提示慢性胃炎，是否伴有胃食管反流，需行24小时胃食管pH值监测方能确诊。但本院目前尚未开展此项检查，按照中华医学会呼吸病学分会制定的慢性咳嗽诊治指南，在不具备此项检查，临床仍疑诊胃食管反流时，可以采用经验性治疗，可以根据治疗效果验证临床诊断的准确性。患者卧位时咳嗽，伴胸闷不适，气道抗炎治疗后仍有上述症状，纤维胃镜见慢性胃炎改变，支持胃食管反流性咳嗽的诊断，可采用经验性治疗，观察治疗效果，进一步明确诊断。
八、调整治疗方案及理由
（一）新的治疗方案
1.布地奈德/福莫特罗吸入剂ug/4.5ug，每日2次吸入。孟鲁司特10mg，每日1次口服。
2.抗反流治疗奥美拉唑20mg，每日1次口服，1个月后门诊复诊。
（二）理由
胃食管反流的治疗需采用质子泵抑制剂治疗，疗程长，需1个月以上。
九、治疗效果及思维提示
治疗效果1个月后患者门诊复诊，咳嗽症状消失，无夜间咳嗽，胸闷不适症状消失。复查诱导痰细胞学检查，嗜酸细胞5％，呈持续下降趋势。肺功能检查，通气功能正常，小气道功能恢复正常。
思维提示:通过经验性的抗反流治疗，临床有效，反过来验证胃食管反流性咳嗽诊断成立。致患者慢性咳嗽的病因为:过敏性鼻炎伴咳嗽变异型哮喘，合并胃食管反流。对过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘需要长期治疗症状控制后糖皮质激素逐渐减量，最后用小剂量糖皮质激素维持，在停药前需再做支气管激发试验，阴性方可停药。否则，气道反应性高，病情容易反复。
医嘱:布地奈德莫特罗吸入剂减量至80ug/4.5ug，每日2次吸入，孟鲁司特减量至10mg，隔日1次口服。停用奥美拉唑。1个月后门诊复诊。
十、对本病例的思考
患者慢性咳嗽病史2年，在2医院，均未对慢性咳嗽的病因正确地诊治，仅对症处理止咳治疗，或简单地诊为支气管炎，给予抗生素治疗。上述疾病抗生素治疗是无效的，造成医疗资源的浪费以及患者医疗费用增加，病情却得不到缓解。对慢性咳嗽的病因诊断非常重要，只有明确病因才能进行有针对性的治疗。诊断的思路应当按照慢性咳嗽诊治指南的诊断流程逐一筛选，逐一排除，检查先易后难，肺功能检查应作为常规诱导痰的细胞学检查简便无创，易于为患者接受，重复性好，可用于随访治疗效果一些不具医院，可采用经验性的治疗，用治疗效果验证诊断的确性。
本文内容来源《呼吸内科疾病临床诊疗思维》
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