作者：冯瑞明
山西医科大学口腔医(学)院
病史介绍
女性，23岁，公司职员
主诉右下后牙牙龈反复肿痛3月余。
现病史患者自述1年前曾于外院行“牙髓治疗”及冠部修复，近3个月来自觉右下后牙牙龈反复肿痛，有溢脓史、有咬合痛，无冷热痛、自发痛、夜间痛。未经治疗，今来我科就诊。
既往史洗牙史、充填史、根管治疗史
家族史无特殊
全身情况否认高血压、心脏病、糖尿病等全身系统性疾病，否认药物过敏史。
临床检查
口外检查患者面型对称，无明显偏斜肿胀，颞下颌关节动度未见明显异常。
口内检查
46可见高嵌体，修复体无松动，未见明显缺损及折裂，边缘密合度尚可，无龋坏。叩痛（+），I度松动。颊侧可见窦道口，挤压溢脓。颊侧中央探及PD=8mm，其余各位点PD均小于3mm。冷测无反应。电活力测试：对照牙（36）=8，患牙（46）40无反应。
44、45舌侧可见两多生牙，未完全萌出，未探及龋坏，叩痛（-），不松动。牙龈缘轻度红肿。
47??面可见龋坏，无探痛，叩（-），不松动。牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿，冷测正常。
其余牙齿检查未见明显异常。
口腔卫生状况一般，牙龈缘轻度红肿，牙石指数1，软垢指数3，下颌舌侧牙面可见轻度色素沉着，未探及附着丧失及深牙周袋。
影像学检查
X线根尖片示
46冠部及髓室内可见高密度影像；
根分叉下可见明显低密度影像；
根管内可见不致密充填物影像；
根尖周可见低密度影像；
44、45区可见多生牙影像；
47冠部可见低密度影像达牙本质深层，未达髓腔，根尖周未见明显异常。
CBCT示
46冠部及髓室内可见高密度影像，冠部修复体边缘密合度尚可；
四根管内可见不致密充填物影像，未达根尖；
根分叉下及颊侧可见牙槽骨明显吸收达根下段，与根尖周低密度影像相连通；
44、45区可见多生牙影像，独立牙根，未与邻牙关联
轴位
矢状位
冠状位
诊断
①46慢性根尖周炎（根管治疗后）；②44、45多生牙；③47深龋；④慢性龈炎。术前分析及治疗方案
综合分析患牙情况、修复体情况及患者欲保留原修复体的强烈意愿，详细沟通治疗方案、相应的费用及疗程，经患者知情同意，确定46在试保留原修复体的基础上行非手术根管再治疗，签署知情同意书。治疗过程
46安置橡皮障，牙科显微镜下使用马尼黑标金刚砂车针于46原修复体上开髓，揭髓室顶，超声ET-BD去除髓室内原树脂充填材料，可见髓室内充满大量牙胶材料，如下图:牙科显微镜下超声ET-25结合M3再治疗锉及马尼显微H锉去除根管内原牙胶材料，如下图：3%次氯酸钠冲洗根管系统，12#D锉疏通根管至工作长度（MB=ML=19mm，DB=DL=18mm），如下图：去除原充填物后髓室底和根尖片12#D锉疏通根管全程3%次氯酸钠浸泡冲洗下M3预备至MB=ML=DB=DL=35#，0.04锥度；17%EDTA溶液冲洗；3%次氯酸钠缓慢匀速冲洗；超声活化+超声冲洗；封入氢氧化钙，蓝玻暂封。机械化学预备后髓室底图如下:1周后，颊侧窦道完全愈合。临床检查未见明显不适。超声冲洗去除根管内氢氧化钙，2%氯己定浸泡冲洗根管系统，纸尖拭干。牙科显微镜下iRoot-SP单尖法充填根管，超声清理髓室。如下图：酸蚀粘接，SDR封闭根管口、髓室垫底；SonicFill充填窝洞；建议3个月后复查。SDR封闭根管口、髓室垫底
SonicFill充填窝洞
术后即刻随访观察
6个月后复查，口内检查未见异常，根尖片示根分叉区及根尖周低密度影像明显缩小。
10个月后复查，口内检查未见异常；
根尖片示根尖周低密度影像基本消失，根分叉区低密度影像明显缩小，建议定期复查。
总结
一定要声明一点，并不是所有的冠部修复后需要进行根管治疗的患牙都适合在原修复体上开髓。临床上必须经过综合分析患牙状态、修复体状态，在必要情况下需请修复科会诊，以评估该修复体的保留价值及远期效果，并且在与患者充分沟通的基础上做出合理的治疗决策。本病例由于46原修复体完整、且边缘密合度尚可、患者亦欲试保留该修复体，因此最终选择试保留原修复体行非手术根管再治疗的方案，术前已告知患者可能存在修复体破损的情况，患者知情同意。
在原修复体上进行开髓操作时，为了便于随时确定开髓方向，防止发生侧穿等并发症，可先不安置橡皮障，并且建议在显微镜下操作。开髓时，可选择新的金刚砂球钻(本病例在磨除原修复体阶段使用马尼黑标车针，切削效率高)进行间断磨除的同时大量水冷却，可降低原修复体破损的几率。
对于非手术根管再治疗与根尖手术的方案选择方面，建议通过充分评估根管治疗质量、再治疗入路及冠方封闭质量这三个方面进行选择。鉴于手术治疗的技术敏感性高、风险大及远期预后不确切等因素，对于根管治疗失败的病例在可行的条件下应首选非手术根管再治疗方案。本病例根管充填不严密、未达根尖(根管治疗质量差)，未见粗长桩核影像、未见器械分离及明显钙化等(有再治疗入路)，冠方封闭质量尚可，因此经综合评估，建议先行非手术根管再治疗，若再治疗失败则可选根尖手术。
作者简介
冯瑞明医师冯瑞明，主治医师、口腔医学硕士，本硕毕业于中国医科大学口腔医学院，现就职于山西医科大学口腔医(学)院牙体牙髓一科。中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会会员，山西省口腔医学会牙体牙髓专业委员会委员。RCTHobbygroup(中国)核心成员，青辰牙医读书会联合创始人。主持课题一项，于核心期刊发表学术论文数篇。主要研究方向为根管内感染控制策略及临床龋病风险评估与个性化管理。主要从事于牙体牙髓疾病方面的临床、教学及科研工作。担任研究生及规培生课程《临床根管治疗学》的理论及实操教学工作，参与本科生及规培生的临床教学。擅长于牙体牙髓科常见病及疑难病的临床诊断与治疗，尤其是疑难病例的显微根管治疗技术、显微根尖手术、复合树脂显微美学修复技术以及CAD/CAM椅旁修复技术等。史克牙e小讲堂
口腔治疗后对牙周情况的评估
口腔治疗后，需要从以下几方面对牙周状况进行评估——软组织颜色及结构有无异常，有无肿胀、触痛、窦道、松动度、牙周探诊深度、根分叉病变，及X线片表现等有无异常；健康的牙周组织应满足：软组织颜色及质地正常，无肿胀、出血、窦道或瘘管，无触痛，牙齿无异常松动，无深牙周袋，无根分叉病变，没有明显的软组织缺陷。X线片显示牙周膜及硬骨板连续、牙槽骨密度及纹理正常等。专科治疗后是否出现并发症，与何影响因素关联。正畸患者，特别是牙周病正畸患者，正畸结束时应该进行一次系统的牙周检查和必要的牙周治疗，此后，定期进行复查。正畸保持应综合考虑稳定性和牙周维护的方便，对于存在部分牙齿松动的牙周病正畸患者可以考虑固定丝保持，起到牙弓夹板的作用，但是要重视因此带来的菌斑聚集的风险。修复体完成并行使功能后，应检查其边缘位置有无刺激生物学宽度、邻接关系、外展隙等；应保证牙间隙刷的方便通过。NP-CN-SENO-21-
Exp..8.23
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