慢性萎缩性胃炎是消化系统的常见病之一，本病发病率高，门诊就诊人数多，并具有一定的癌变率，属于中医学“痞证”范畴。那就赶紧跟着小郎中去学习国医名师刘东汉教授治疗慢性萎缩性胃炎经验。
摘要介绍刘东汉教授辨治慢性萎缩性胃炎的经验。刘教授“参西用中”，将“辨舌”作为脾胃病辨证的核心，认为本虚标实为慢性萎缩性胃炎的基本病机，治以益气升阳、健脾扶正、祛湿消痰之法，疗效卓著。慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎是消化系统的常见病之一，本病发病率高，门诊就诊人数多，并具有一定的癌变率，属于中医学“痞证”范畴。刘东汉，主任医师，博士研究生导师，为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作50余年，通晓中医内外妇儿各科，善于在中医学理论指导下治疗各科疾病，其对慢性萎缩性胃炎的治疗积累了丰富的经验，现介绍如下。
1、参西用中，观镜察舌
”参西用中”是刘老临床的重要学术思想，即参考西医学的相关检查，指导中医临床用药。刘老认为在当今实际临床环境下“查”应是继中医“望、闻、问、切”之后的一种重要临床诊疗手段。中医“望、闻、问、切”重视宏观辨证，而“查”是一种微观辨证，可弥补”望、闻、问、切”之不足。
刘老在长期临床实践中总结出宏观辨证与微观辨证相结合的中医诊疗思想，在诊治慢性萎缩性胃炎方面强调以中医辨证论治思想为核心，同时参考胃镜所见完善辨证论治。
如胃镜下可见黏膜变薄，血管显露，色泽青紫者，属络脉瘀阻证，组方用药注重化瘀通络类药物，如当归、赤芍、三七粉等的应用;如胃镜下见胃黏膜苍白、灰白或红白相兼以白为主者，属气血亏虚证，组方用药注重温补气血类药物，如黄芪、红参、桂枝、当归等的应用;如胃黏膜有渗出糜烂充血者，属湿热蕴滞证，组方用药注重清热燥湿类药物，如蒲公英、黄连、黄芩等的应用。刘老认为”辨舌”是脾胃病辨证的核心，在萎缩性胃炎辨治方面具有重要意义。
《辨舌指南》载:“舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生”［1］，舌苔为胃气蒸腾脾胃中津液上熏于舌面形成，是“胃气”的主要表现。刘老认为萎缩性胃炎察舌辨证用药主要看两点:
一看色泽以分阴阳，若舌红苔黄为热证(属阳)，治以清法，若舌淡苔白为寒证(属阴)，治以温通，主要选用辛温行气药为主，忌用大辛大热之品，若舌质暗，说明久病入络，有瘀血者法当消瘀理胃。
二辨舌苔以审有无湿浊，若舌苔厚腻者说明湿浊重，治疗当从痰、湿、食等入手，化湿祛痰消积为常规思路，常常配合理气药物，因气行则湿化、痰消、食积退。
2、师法东垣，益气升阳
李东垣创立“脾胃论”，强调脾胃病以内伤虚证为主，责脾之清阳不升，故升发脾阳成为主要治法，并创立了一系列以益气升阳为主的方剂。刘老师法李东垣的这一治疗思想，认为益气升阳法是“运脾”的重要手段，配合祛湿降浊法形成了治疗慢性萎缩性胃炎的核心治法。这一治法的运用可使消化系统功能增强，胃肠动力改善，从而将精微、营养物质输送于黏膜，黏膜得到精血之滋养在镜下则表现粉润、有光泽。倘若阳气不足，或阳气不升则气虚无力行血，胃黏膜长期缺血得不到精微之滋养，胃黏膜循环变差，黏膜开始变得菲薄，久之而萎缩［2］。
基于此，刘老在组方用药方面常以补中益气汤、升阳益胃汤与黄芪建中汤复合化裁，形成治疗慢性萎缩性胃炎的基础方:黄芪30g，红参20g，炒白芍30g，茯苓20g，香附10g，砂仁10g，白蔻仁10g，制半夏10g，炒白术30g，焦麦芽30g，蒲公英20g，炙甘草10g。该方以甘补温运、升脾降胃为核心组方思想，这是治疗本病的关键。这种思想与明代赵献可治疗脾胃病的思想不谋而合，即:“凡脾胃喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿”。
从刘老众多治疗慢性萎缩性胃炎的验案来看，本病的许多证型，如脾胃虚寒、肝郁气滞、脾胃阴虚、气滞血瘀等均可以益气温阳(升阳)方药为基础进行加减变化，如脾胃虚寒者加入砂仁、高良姜、半夏;肝郁气滞者加入柴胡、青皮、香附;脾胃阴虚者加入山药、沙参、百合;气滞血瘀者加入香附、木香、赤芍、蒲黄、延胡索等［3］。
3、健脾扶正，整体调理
慢性萎缩性胃炎的中医学病机特点是本虚标实，病变部位虽在胃，但涉及脾、肝、胆肾等脏腑，而且其他脏腑的病变亦可影响脾胃的功能而产生疾病。刘老认为慢性萎缩性胃炎是机体整体功能失调在局部的突出表现，单纯针对某一病理环节的治疗往往难以使之康复。通过长期的临床观察，刘老提出“溃疡易疗，胃炎难治”的观点。因为溃疡是涉及黏膜局部缺损的问题，范围较小，胃功能尚可，而胃炎涉及整体功能性问题，范围广，尤其对伴有肠化、不典型增生时治疗难度更大，预后更差，胃功能及动力均差，所以较难治愈。
刘老在辨证论治过程中常着眼于整体而兼顾局部的病理改变，通过整体调理使全身状况得以明显改善，同时使局部的病理改变得到有效控制或康复。正如《景岳全书》所载:“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏之中皆有脾气，而脾胃之中亦有五脏之气。”刘老对本病的治疗提出了标本兼顾、整体调节的原则，强调遣方用药既要重点突出，又要兼顾全面。在具体用药时将健脾扶正法贯穿于治疗的始终，生黄芪、红参、茯苓、白术、白芍等药物是刘老整体化治疗、发挥立体综合防治作用的常用药物。近年来的研究也表明健脾扶正方药在改善机体状态、提高机体抵抗力、促进胃黏膜修复、抗HP感染方面确有其科学内涵［4］。
4、祛湿消痰，祛瘀调中
大多数医家在治疗脾胃病症过程中秉承“脾宜升则建，胃宜降则和”或“六腑以通为用”的理论，动辄使用柴胡、升麻助脾之升清，沉香、赭石、旋覆花助胃之和降，或泥执于枳实、厚朴、木香、砂仁、香附、郁金，往往仅治其标，难治其本。刘老认为脾胃同居中焦，为气机升降枢纽，脾升胃降为其重要功能，萎缩性胃炎引起的胀痛闷塞是其主要表现，此时调理气机固然重要，但关键治法不在于升降气机的药物，而关键在于去其影响升降之因，即“治病求本”之法。
其治法有二:
一是祛湿。脾主运化水湿，喜燥而恶湿，湿阻太阴常从寒化，湿留阳明常从热化。寒化者应温化寒湿，热化者宜清化湿热，刘老认为萎缩性胃炎寒化者临床居多。因此，苓桂术甘类方剂是刘老常用的温化寒湿的方剂，这与刘老师法东垣、益气温阳的用药思想一脉相承。而白蔻仁、砂仁则是刘老常用的温化寒湿的对药，并提出砂仁性偏燥，白蔻仁偏润，砂仁适用于舌质偏淡者，若舌质偏红则不建议用，应换为蔻仁。对于热化者刘老常用连朴饮，或黄连配半夏，或黄连配苏叶(梗)的对药以辛开苦降;
二是化痰祛瘀。在萎缩性胃炎的后期，中焦湿阻，湿聚成痰，“久病入络”、“久病多瘀”，常形成痰瘀的病理产物。在健脾扶正的基础上化痰或祛瘀则成为恢复中焦升降的重要治法。此时，刘老常用二陈汤加甘松、豆蔻或砂仁，或用半夏、白芥子、三七、莪术、赤芍等药物，临床观察发现，这种用药思路尤其适合于萎缩性胃炎伴有肠化增生者，有一定的抑制腺体萎缩和黏膜增生的作用，对于防止或逆转胃癌前状态有较好的作用。
5、典型病案
王某，男，40岁。
主诉:胃脘胀满，纳呆，食后加重10多年。
现症见:浑身疲乏无力，消瘦，口淡无味常伴有呃逆，夜间睡眠不实，多梦，小便频数，夜尿2～3次，大便秘而不爽，自觉胃脘部沉重痞满，气短，胸闷，经多次治疗其效不佳，故前来刘老处求治。查舌质淡，苔白，脉象沉细涩。胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎。辨证:脾虚气滞湿困证。
治法:健脾益气化滞。方用黄芪建中汤加减。
处方:黄芪30g，桂枝10g，当归20g，炒白芍30g，茯苓20g，陈皮10g，制半夏10g，炒白术30g，香附10g，焦麦芽30g，焦山楂20g，焦神曲10g，白蔻仁10g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每天2次。
二诊:患者7剂尽服后复诊，自述胃脘部胀满不适感大有减轻，纳食有增，排便较前通畅，睡眠较前安稳，精神尚可，舌质淡，脉沉细。原方加鸡内金20g、莱菔子10g。继服14剂。后随诊1年余，随症加减治疗后告安。
按语:此患者胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎，辨证为脾虚气滞湿困证。采用黄芪建中汤加味治疗，是取其“建立中气，理血消食，化积行滞”之意。黄芪建中汤是在小建中汤基础上重用黄芪组成，培补中气之力优于小建中汤。方中桂枝既能助阳、温通阳。
刘东汉，男，甘肃秦安人，教授，主任医师，中国中医科学院临床医学（中医师承）博士专业学位导师，国家级老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名中医工作室建设项目专家，甘肃省名中医，甘肃省保健委员会干部保健中医专家，甘医院特聘首席中医专家，医院重症医学科特聘教授，原甘肃省政府参事，中国农工民主党党员，原中国农工民主党甘肃省委员，中国农工民主党甘肃省委员会医委会原副主任委员。获年全国中医药应急工作先进个人；获年舟曲特大泥石流灾害医疗卫生救援工作先进个人；兰州大学“第二届老教授事业贡献奖”。刘东汉教授是全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。师从家父甘肃现代已故十大名中医刘景泉先生，为陇右刘氏中医药学术流派第八代传人，从事中医临床工作近50年，临证思维独特，用方精纯，通晓中医内外妇儿各科，尤善于在中医理论指导下救治疑难急危重症，如脑卒中、急性感染性疾病、挤压综合症、颅脑外伤等。
刘倍吟，女，年4月，硕士研究生学历，年6月毕业于兰州大学基础医学院中西医结合临床专业，于年12月获得中西医临床医学医师资格证，于年9月注册医师执业证书，工作单位：甘医院。自幼受家学“普施仁义，广积阴德”熏陶，热爱中医药学，熟读中医四大经典，跟随爷爷(刘东汉)学习中医，临床实践。
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