1.成人
（1）急性淋巴细胞白血病（ALL）脑膜炎的预防和治疗：鞘内注射12mg（最大剂量为15mg）。
（2）CALGB推荐剂量为①ALL的早期强化治疗：鞘内注射15mgd1；②ALLCNS损害的预防/中期维持治疗：鞘内注射15mgd1、8、15、22、29或20mg/m2p.o.d36、43、50、57、64；③ALL的长期维持治疗：20mg/m2p.o.d1、8、15、22。疗程为自诊断起使用24个月。
（3）乳腺癌：40mg/m2i.v.d1和d8给药。
（4）绒毛膜癌及类似滋养细胞疾病：常规剂量为15～30mgp.o./i.m.q.d.（5日），通常需要3～5个疗程；或mg/m2i.v.（维持30分钟），随后mg/m2i.v.（维持12小时）。其他临床处理具体见医嘱。
（5）晚期头颈癌：40mg/m2i.v.q.w.。
（6）非霍奇金淋巴瘤（NHL）：CODOX-M/IVAC化疗方案[环磷酰胺（CTX），长春新碱，多柔比星,大剂量甲氨喋呤联合化疗的方案，简称CODOX-M；异环磷酰胺，依托泊苷和大剂量阿糖胞苷联合的化疗方案，简称IVAC；这两个方案交替使用]。①成人≤65岁：mg/m2i.v.(静脉滴注时间＞1小时)，随后mg/m2（静脉滴注时间＞23小时）d10；②成人＞65岁：mg/m2i.v.(静脉滴注时间＞1小时)，随后mg/m2（静脉滴注时间＞23小时）d10。
（7）蕈样肉芽肿（皮肤T细胞淋巴瘤）：5～50mgp.o./i.m.一周1次（q.w.）或15～37.5mgp.o./i.m.一周2次（b.i.w）或25～50mgp.o.q.w.。
（8）骨肉瘤：成人≤30岁，MAP方案为12g/m2i.v.（最大剂量为20g）静脉滴注时间＞4小时；诱导阶段（手术前）在第4、5、9和10周使用，一共4剂；维持阶段（手术后）在第15、16、20、21、24、25、28和29周使用，一共8剂。
（9）银屑病：2.5～5mgp.o.b.i.d.每周3次或10～25mgp.o.,i.m.,i.v.,SubQq.w.(剂量＞20mg时毒性会增加)，每周剂量不应超过30mg。
（10）类风湿关节炎：初始剂量为7.5mgp.o.q.w.或2.5mgp.o.b.i.d.每周3次(逐步调整剂量以达到最佳治疗效果）；或10～15mgp.o.q.w.，每2～4周增加5mg直到剂量达到20～30mg/w；或初始剂量为7.5mgSubQ或i.m.q.w.，根据病情调整剂量（剂量＞20mg与毒性相关）。
2.儿童及青少年
（1）青少年特发性类风湿关节炎（pJIA）：p.o.,i.m.,SubQ。初始剂量为10mg/m2每周1次，剂量高达20～30mg/m2已经被使用过（每周0.65～1mg/kg）。
（2）ALL：巩固和强化阶段（联合治疗）为1?mg/m2i.v.24小时（强化阶段的第1周），在强化阶段的第2周的dmg/m2i.m.（如果在同一日使用鞘内注射MTX，则剂量减半），强化治疗每周1次，总共12个疗程；巩固期为5?mg/m2i.v.（24小时）d8、22、36、50联合亚叶酸钙解救；中间维持阶段（联合治疗）为15mg/m2口服d0、d7、d14、d2、d28、d35或mg/m2（逐渐增加至50mg/m2）i.v.d0、d10、d20、d30、d40；维持阶段(联合治疗)为20mg/m2i.m.第25～周，每周的第1日或20mg/m2p.o.d7、d14、d21、d28、d35、d42、d49、d56、d63、d70和d77。
（3）T淋巴细胞白血病(三联鞘内注射)：诱导治疗（第1～6周，联合治疗）为i.v.，低剂量为dmg/m2d22，高剂量为mg/m2（30分钟）～4?mg/m2（23.5小时）；巩固阶段（7～33周，联合化疗）为i.v.，高剂量为mg/m2（30分钟）～4?mg/m2（23.5小时）7、10和13周联合CF解救；维持治疗（34～周，联合化疗）为i.v./i.m.30mg/m2每周1次，直到2年后缓解停止。
（4）脑膜白血病的治疗和预防：＜1岁为6mg，1岁为8mg，2岁为10mg，≥3岁为12mg。
（5）骨肉瘤：MAP方案。诱导阶段（手术前）12g/m2i.v.（最大剂量为20g）4小时（随后给予CF解救）共4剂，第4、5、9和10周；维持阶段（手术后）共8剂，第15、16、20、21、24、25、28和29周（联合多柔比星和铂类化合物）。
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见下表。
表不同监测时间的甲氨蝶呤的治疗窗及解救剂CF的剂量
测定时间点
治疗窗/（μmol/L）
CF的解救剂量
24小时
≤10
当24小时≥μmol/L时，CF1?mg/m2i.v.q.6h.；当10μmol/L≤24小时＜μmol/L时，CFmg/m2i.v.q.3h./q.6h.；当1μmol/L≤24小时＜10μmol/L时，CF10mg/m2i.v./p.o.q.3h./q.6h.
48小时
≤1
当48小时≥μmol/L时，CF1?mg/m2i.v.q.6h.；当10μmol/L≤48小时＜μmol/L时，CFmg/m2i.v.q.3h；当1μmol/L≤48小时＜10μmol/L时，CFmg/m2i.v.q.6h.或10～mg/m2i.v./p.o.q.3h.
72小时
≤0.1
当72小时≥10μmol/L时，CF～1?mg/m2i.v.q.3h.～q.6h.；当1μmol/L≤72小时＜10μmol/L时，CF10～mg/m2i.v./p.o.q.3h.；当0.1μmol/L≤72小时＜1μmol/L时，CF10mg/m2i.v./p.o.q.3h.～q.6h.
注：CF即亚叶酸钙，其解救剂量依据患者MTX的血药浓度调整。
1.吸收儿童的口服生物利用度为23%～95%，成人低剂量（≤30mg/m2）时约60%。一般来说，生物利用度呈剂量依赖性，但当成人剂量＞80mg/m2或儿童＞40mg/m2时，随着剂量增加，生物利用度下降。当肌内注射时完全吸收。口服时的达峰时间儿童为0.7～4小时（15mg/m2），成人为1～2小时；肌内注射时的达峰时间儿童和成人皆为30～60分钟。
2.分布缓慢穿透进第三间隙（如胸腔积液、腹水），缓慢从这些间隙中释放出来，维持肝、肾中的浓度。静脉注射时的Vd分别为0.18L/kg(初始)和0.4～0.8L/kg(稳态)，蛋白结合率近50%。
3.代谢口服后主要被肠道羧肽酶、肝脏醛化酶代谢。
4.排泄药物在24小时内由尿中以原型排出50%～90%。在肝、肾及胸腔积液中可滞留数周，排出很慢。小部分从胆汁排泄。
药动学参数：用于儿童ALL的t1/2为0.7～5.8小时（剂量为6.3～30mg/m2），pJIA的t1/2为0.9～2.3小时（剂量为3.75～26.2mg/m2）；成人低剂量时t1/2为3～10小时，高剂量时t1/2为8～15小时。
1.心血管系统动脉血栓、脑血栓、胸痛、深静脉血栓、低血压、心包积液、心包炎、银屑病、肺栓塞、视网膜血栓、血栓性静脉炎、血管炎。
2.中枢神经系统眩晕(3%)、头痛(pJIA：1%)、颅内异常、认知功能障碍(已被报告为低剂量)以及言语障碍等。
3.皮肤脱发(≤10%)、皮肤烧灼感(3%～10%)、皮肤光敏性(3%～10%)、皮疹(≤3%)、皮炎及荨麻疹等。
4.内分泌系统性欲减退、血清白蛋白减少、糖尿病、妇女乳房疾病和月经疾病等。
5.肠胃系统腹泻(11%)、恶心和呕吐(11%)、口腔炎(2%～10%)、腹痛、畏食、口腔炎、肠炎、消化道出血、牙龈炎、呕血、肠穿孔、合并肠穿孔等。
6.生殖系统膀胱炎、有缺陷的精子形成、血尿、蛋白尿等。
7.肝脏转氨酶升高(14%～15%)、肝硬化、肝衰竭、肝纤维化(慢性治疗)、肝炎(急性)及肝毒性等。
8.耳耳鸣。
9.肾肾衰竭。
10.呼吸系统间质性肺炎(类风湿关节炎：1%)、慢性阻塞性肺疾病、咳嗽、咽炎、肺炎(包括肺囊炎、肺部疾病、肺纤维化、呼吸衰竭、上呼吸道感染)。
11.其他发热、结节、组织坏死、急性呼吸窘迫及脑血管意外等。
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有效血药浓度范围窄，毒性较大，个体间差异大并且药物相互作用多。
较低剂量的MTX无须常规进行TDM，大剂量MTX治疗恶性肿瘤时需进行TDM，以便于明确其在体内的清除程度，并及时制订和调整亚叶酸钙解救方案。亚叶酸钙的剂量过高会导致治疗失败，但是剂量不足会导致MTX相关毒性的发生。
1.采血时间点一般为24、48和72小时，但24小时给药方案的初始采血点为给药结束后36小时或开始给药后42小时。
2.采血类型采集静脉血约3ml，留取血清或血浆测定血清或血浆药物浓度。
3.监测频率正常代谢患者的监测频率为3或4次；代谢延迟患者的监测频率根据MTX的血药浓度，直到MTX＜0.1μmol/L即可停止监测。
4.检测方法CMIA、EMIT、FPIA、HPLC、EIA、LC-MS/MS。
以上内容节选自《治疗药物监测临床应用手册》。本手册以TDM实践为基点，编撰了目前临床药物治疗中的常用监测药物及其信息，包括等，较系统地介绍了目前用于临床的监测药物信息，重点阐明了各类别药物的TDM参考信息。
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