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专访牛晓辉CSCO新版骨肉瘤指南解读

年4月22日，CSCO经典型骨肉瘤诊疗指南在中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会上正式发布，填补了我国该领域的空白。会上，MED24专访了CSCO骨与软组织肉瘤专业委员会主任委员，医院骨肿瘤科主任牛晓辉教授，让我们一起了解中国骨肉瘤的治疗现状及指南的意义。

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MED24：骨肉瘤新发诊疗指南与国外指南有哪些异同？

牛晓辉：中国虽然没有像美国那样严格全面的流行病学统计系统，但是仅从北京市统计数据来看，发病率和国外差不太多，大概是在十万分之0.4。我们制定指南时借鉴了美国NCCN指南、欧洲ESMO的指南，但美国指南中把恶性骨肿瘤归在一起，骨肉瘤是其中一个环节。而我们为经典型骨肉瘤单独制定了指南。

总体上中外指南不会差太多，主要区别与我国国情有关，比如一些新药物获得FDA审批，但在中国还没有获批，就不能列入中国指南。另外例如骨肉瘤二线用药帕唑帕尼并未列入NCCN指南，医院的池医生做出了一个有效率很高的证据，我们倒是觉得这些药物也可以推荐大家去应用。

MED24：保肢和截肢对于骨肉瘤患者的术后生存及复发是否存在差异？

牛晓辉：骨肉瘤无论早期还是晚期，治疗原则都是能手术治疗的要尽量手术治疗。原因是骨肉瘤往往生在局部肢端，切除不会严重影响病人的功能，不切除则不停的生长会给病人带来巨大的痛苦。

手术又分保留肢体或者不保留肢体，这要视具体情况判断。

如果在局部当中能切除肿瘤同时保留肢体，又能做到一个安全的外科边界使肿瘤不复发，那应该做保肢治疗。以前，纯外科手术复发率很高，很难做到一个安全的外科边界，所以能保留肢端的很少。现在，采用新辅助治疗，先用化疗使肿瘤不清晰的边界变得清晰，这样你再去做保肢手术，复发率很低。

目前绝大部分病人，大概90%都可以接受保肢治疗。如果肿瘤侵犯了重要的血管、神经或者肿瘤切除以后不能进行功能重建，那么及时保留了部分肢体也没有用，这种情况下自然的就不能保留。总体上，我们的原则就是要生命安全，肢体有用，讲究生存质量。

对于晚期骨肉瘤来说，很多出现远段转移，大部分都是转移到肺。这时如果能够对局部肿瘤有控制的话，仍然可以进行一个保肢治疗。而且对肺转移的病人，预后较差，大概只有10~30%的病人最终能治好，我们更不建议做截肢治疗。

MED24：骨肉瘤诊疗指南在围手术期的辅助治疗方面有哪些推荐

牛晓辉：骨肉瘤是一个很古老的肿瘤，但是同时对我们医生来说又是一个很新的肿瘤，为什么？就是因为骨肉瘤往往以前都在骨科、外科治疗，局部治疗复发率很高，多半就只能截肢，生存质量下降不提，这些病人仍然会在一年之内出现肺转移，进而死亡。

随着肿瘤学的发展，在年代医生开始对转移后的病人进行化疗。各种术后辅助治疗也就逐渐诞生。辅助治疗的效果惊人。曾经骨肉瘤病人五年生存率不足20%，而现在，手术加化疗可以让五生存率达到60~70%，有的地区或者中心甚至达到80%。为什么骨肉瘤死亡率能一直下降？主要是因为转移率下降了，而不是转移的病人被治好了。

在看到转移病人95%以上转移都是到肺，并且这也是病人的死亡的主要原因后，我们才知道骨肉瘤治疗的关键是防止临床可见的远端转移。“转移”和“复发”其实不能混淆。因为复发跟外科手术会有些关系，那么转移主要是肿瘤本身特性所致的，而且也是对于病人生命威胁更大的。

如何控制肿瘤转移？就要使用辅助治疗。我发现手术前使用辅助治疗，病人手术保肢率提高，但整体的生存率并没有明显改变。也就是说术前化疗并不能降低肺转移率，而术后化疗则可以降低肺转移率。要提高骨肉瘤病人生存率就两个问题，一是转移后的治疗。现在大家做了很多的努力，但是基本上没有特别好的效果。没有转移的原发肿瘤病人，60%左右能够达到长期存活。但是如果已经转移的病人，乐观的说长期生存率可能是10~30%。

另一问题是降低转移率。这里要提下我很喜欢的抗血管生成理论的奠基人Folkman教授。他是外科医生，他的理论我作为外科医生很愿意接受。骨肉瘤原发肿瘤的体量都很大，常在毫升以上或者更大，切除这么大的肿瘤一定会造成体内某些因子的不平衡。Folkman的理论就解释了，为什么以前我们巨大肿瘤不转移，而切除以后很快变成在一两月内出现了肺转移。所以，我们用6—7年的时间尝试在围手术期使用抗血管生成的恩度治疗。结果发现，用恩度的病人在第一年的肺转移率大概可以降低10%，在五年后整体的生存率提高了11%。这也就间接验证了Folkman的理论。但是毕竟我们只是做了单中心研究，未来希望能够开展一些多中心的研究去进一步证实。除了恩度，我们也希望有更多药物可用，能够在围手术期去降低转移，提高病人的生存率。