临床资料
患者，女，12岁，于2个月前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，行走时疼痛剧烈并进行性加重，查体：右膝关节微肿，皮肤温度偏高，右股骨远端处压痛、叩击痛，可触及一3.0cm×3.0cm包块，质硬，无活动，右膝关节活动受限。
患者急性痛苦面容，精神偏差，在本院共行2次X线检查，首次X线照片显示双端股骨远端、左胫腓骨近远端、右胫腓骨近端、右尺桡骨远端干骺端及左股骨头骨骺、右肩胛骨、右第11后肋、骶2椎体右侧均见均匀一致宽致密带，边界清晰（如图1），所示骨未见明显骨质破坏及骨膜反应，本科室诊断医生怀疑为重金属中毒。
患儿1个月后再次摄片，X线显示右股骨远端及右尺桡骨远端软组织内见大片状高密度肿瘤骨影，边缘欠清（如图2），右胫腓骨近端及右骶髂关节上部见小片状高密度肿瘤骨影，右膝部软组织肿胀，层次分界不清；另摄胸片示肺部未见明显异常。取少量肿瘤组织送病理检查，结果考虑骨肉瘤可能性大（如图3）。
讨论
骨肉瘤是恶性骨肿瘤最常见的一种，其分类复杂，可发生在任何年龄，大多在10-25岁，男性较多，最好发于骨两端，如股骨下端及胫骨上端，其次如肱骨、股骨上端、腓骨、脊柱等，肿瘤多发生于干骺部，瘤骨是X线诊断上最重要的本质性表现。
现回顾本病例首次X线照片，误诊原因有：
（1）患儿当时为早期青少年骨肉瘤X线表现，骨质破坏及骨膜反应不明显，软组织内未见典型肿瘤骨形成；
（2）对重金属重度相关知识认识不够，此类文献较少，了解不足。
重金属中毒患者通常有长期重金属接触史，临床症状以消化系统和神经系统症状为主，如头痛头晕、腹痛、便秘等，骨骼改变主要发生于儿童的长骨两端，即骨骺和干骺部，典型X线表现是长骨干骺端呈现密度增高、边缘规则的线状或带状影，宽约0.5cm。本病例无明显重金属接触史，临床症状主要是关节痛，无消化系统症状，首次X线照片中所见干骺端致密影虽与重金属中毒中的线状或带状影有些相似，但其宽度明显大于0.5cm。
为提高对青少年早期骨肉瘤的X线诊断准确性，应注意以下几点：
（1）加强对骨肉瘤诊断知识的学习，仔细询问患者的详细临床病史，凡是关节附近的持续性疼痛并进行性加重的X线照片，必须仔细认真阅读，观察其细微影像改变，如是否有微小的骨质破坏及骨膜反应。现回顾审阅首次X线照片，可发现右尺桡骨远端局部骨皮质似见掀起，右股骨远端骨皮质旁隐约见薄层状骨膜反应；
（2）完善化验检查，如查白细胞计数、血沉、血小板和碱性磷酸酶等，经抗炎治疗后病情不见好转时，应及时摄片复查，对可疑病例要及时行CT或MRI检查，必要时今早做病理检查，以便确诊；CT和MRI较X线有更高分辨率，是临床诊断骨肉瘤的首选检查方法，能较明显显示肿瘤的大小、部位及与各正常组织的关系，并可为骨肉瘤的临床分期、手术方式提供最重要的依据。
另外，需要注意的是，多发性骨性骨肉瘤需要与骨肉瘤成骨转移相鉴别，后者病灶主要为溶骨性改变，呈散播性分布，转移灶一般在原发灶发现后半年才出现，肺部转移灶常早于骨转移灶或同时出现。笔者所报道病例，特征明显，即呈多骨性、多灶性病变，没有肺部转移征象，病灶生长迅速，符合多发性成骨性骨肉瘤的诊断。
有学者认为，多发性成骨性骨肉瘤分为二种类型，一种是在同一时间内发生多灶性病变，即病灶呈多中心性发生，多见于15岁以下的青少年，预后极差；另一种是在不同时间内先后出现多灶性病变，多见于30岁以上的成人。很明显，本次报道病例属于前一种类型。
转载：医脉通
来源：赣南医学院学报年第34卷第1期
作者：赣医院张凯清
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇